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Affektive Störungen

 

 

1.         Diagnostische Kategorien nach ICD-10

 

Manische Episode (F30)

 

Bipolare Störung (F31)

- hypomanische Episode

- manische Episode

- mit psychotischen Symptomen

- ohne psychotische Symptome

 

Depressive Episode (F32)

- ohne somatische Symptome

- mit somatischen Symptomen

- ohne psychotische Sypmtome

- mit psychotischen Symptomen

 

Rezidivierende depressive Störung (F33)

- mit/ohne somatische Symptome

- mit/ohne psychotische Symptome

 

Anhaltende affektive Störung (F34)

- Zyklothymia

- Dysthymia

 

sonstige affektive Störungen (F38)

 

andere affektive Störungen (F39)

 

Anpassungsstörung (F43.2)

 

Postpartum Depression (F53.0)

 

Organische affektive Störung (F06.3)

 

 

2.         Epidemiologie und Risikofaktoren

 

 

Punktprävalenz

Lebenszeitrisiko

Ersterkrankung

Major Depression

5%

14%

18-25 Jahre

Dysthymie

4%

4%

30 J. (häufig ab 65 J.)

Bipolare Störung

2,3%

0,4-5%

16-26 Jahre

 

  • Inzidenz der Major Depression: 12%(Männer); 26%(Frauen);
  • Geschlechtsunterschiede bei Depressionen gleichen sich im mittleren und höheren Lebensalter an; bei bipolaren Störungen gibt es keine Geschlechtsunterschiede
  • Sozioökonomische Faktoren: Soziale Benachteiligung und Alleinleben erhöhen Risiko
  • Stressreiche Belastungen
  • Familiäre Belastung ist die einflussreichste Variable.

            Erkrankungsrisiko für Angehörige ersten Grades von

            - Pat. mit einer bipolaren Störung = 25%

            - Pat. mit einer unipolaren Depression = 20%

            - gesunder Kontrollpersonen = 7%

 

 

3.         Verlauf und Prognose

 

  • Uni- und bipolare Verläufe

Trennung schwierig, aber nach 2-3 unipolar verlaufenen Episoden liegt p für eine manische Episode bei 10-30%. Risiko für einen Diagnosewechsel steigt bei: jüngerem Lebensalter, psychomotor. Retardierung, Schludgefühlen, deutliche familiäre Belastung mit affektiven Erkrankungen und Manien in der Familie

  • Phasenanzahl

Bipolare:             haben 12 Episoden 

Unipolare:             haben 4-5 Episoden

  • Phasendauer

Bipolare:             4 Monate

Unipolare:             5 Monate

  • Zykluslänge (depr. Episode und depressionsfreie Phase)

Bipolare:             2-3 Jahre

Unipolare:             4,5-5 Jahre

mit höherem Alter werden die symptomfreien Phasen kürzer, also auch die Zykluslänge

  • Prognose

- Bei 10-20% uni- und bipolarer Erkrankungen tritt eine Chronifizierung ein.

- Bei älteren Menschen besteht ein höheres Chronifizierungrisiko.

- 2/3 sind innerhalb von 6 Monaten remittiert

- Suizidrisiko 15%

- Bipolar: Rückfallrisiko von 50% innerhalb des ersten Jahres, wenn ohne Medis

- erhöhte Mortalität für körperl. Störungen; Schwächung des Immunsystems

  • Prognosefaktoren

- bekannter Erkrankungsverlauf der betreffenden Person

Ungünstigste Prognose:

- junges Erwachsenenalter

- weiblich

- frühe depressive Episoden

 

 

4.         Komorbidität /Differentialdiagnostik

 

Bipolare Störungen:

- Komorbidität

Substanzmissbrauch und –Abhängigkeit, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen (Cluster B: dramtisch-emotional;  Cluster C: ängstlich-selbstunsicher)

 

- Differentialdiagnostik

Schizophrenie, schizoaffektive Störung (Zeitkriterium, Überschneidungen?)

Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS ist reaktiver, parasuizidales Verhalten dominiert, Schlafveränderungen und Energieniveauveränderungen fehlen; Stimmung schwankt schneller von Tag zu Tag – Stunde um Stunde

 

Depressionen: (77%)

- Komorbidität

Angststörungen (50%), Substanzinduzierte Abhängigkeiten (30%), Somatoforme Störungen (30%)

- Differentialdiagnostik

katatone Schizophrenie – depressiver Stupor

 

5.         Störungstheorien und Erklärungsmodelle

 

  • Lebensereignisse und Soziale Einflussfaktoren

- „Empfänglichkeit“ (latente biologische Bereitschaft, eine depr. zu entwickeln)

- Lebensereignisse

- soz. benachteiligte Schicht

- Frauen

- keine unterstützende soz. Beziehungen

- Tod/ Trauer

- Lebensalter

 

 

  • Persönlichkeit

Zentrale Erklärungskonzepte:

- Interpersonelle Dependenz (starkes Bedürfnis nach Verständnis)

- soziale Abhängigkeit (Misserfolge im Leistungsbereich sind bedrohlich)

- Anankastischer Charakter, Perfektionismus

- Neurotizismus (emotionale Labilität)

Bipolar:            keine prämorbide Persönlichkeit

Unipolar:            aggressive und emotional labile Persönlichkeit ist prämorbid

 

  • Mangel an positiver Verstärkung und negative Interaktionen

 

  • Nichtkontrolle und Hilflosigkeit

 

  • Dysfunktionale kognitive Schemata

- Verarbeiten ist einseitig, absolutistisch, global, invariant, Erstellen von Charakterdiagnosen, undifferenziert, irreversibel

-  Grundüberzeugungen sind hochüberlernt und generelle, situationsübergreifende Verarbeitungsprinzipien

 

  • Genetische Faktoren

 

  • Gestörte Neurotransmission

- Katecholamin-Hypothese (Defizit-, Insensitivitäts- und Fehlfunktionshypothese)

- Serotonin-Hypothese (erniedrigte Konzentration)

- Noradrenerg-cholinerges Ungleichgewicht (Dysbalancen multipler Transmittersysteme)

 

  • Neuroendokrinologische Störungen

 

  • Schlaf und zirkadiane Rhythmik

- weniger Tiefschlafphasen

 

  • Multifaktorielle Erklärungsansätze

 

 

 

6.         Therapie

 

  • Pharmakologische Behandlung (Trizyklika, MAO-Hemmer, SSRI, Johanniskraut, Lithium)

 

  • Schlafentzug (36-40 Stunden wach bleiben; beim partiellen Schlafentzug werden Pat. um 2.00 Uhr geweckt und dann wach gehalten)

 

  • Elektrokrampfbehandlung (bei sehr schweren, behandlungsresistenten Depressionen)

 

  • Lichttherapie (winterdepression)

 

  • Psychologische Behandlung

 

 

 

 

(1) Kognitive Verhaltenstherapie

 

 

1. Phase

Schlüsselprobleme benennen

Überblick verschaffen

Kriterien, Dringlichkeit, Wichtigkeit, Veränderbarkeit

 

Aufbau einer therapeutischen Beziehung

Pat. mit negativer Sichtweise akzeptieren

Interesse (aktives Zuhören)

Professionalität (Kenntnis der Störung, Sicherheit)

Arbeitsbündnis, empirisches Vorgehen

 

2. Phase

Vermittlung des therapeutischen Modells

Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen und Verhalten anhand der erlebnisse des Pat. herausarbeiten

Elemente und Struktur der Therapie ableiten und darstellen

3. Phase

Aktivitätsaufbau

Erfolg-Vergnügen-Technik; Wochenplanung

Gestuftes Vorgehen, realistische Standards setzten den Ablauf planen: Wie sieht der erste Schritt aus?

Welche Hilfen kann es geben?

 

4. Phase

Soziale Kompetenz

Rollenspiele, klare Instruktionen, Bezug zu Problemen des Pat. (darf nicht nur dem Th. klar sein!), differenzierte, verhaltensbezogene Rückmeldung, erneutes Üben, Transfer

 

5. Phase

Kognitive Techniken (werden meist schon beim Aktivitätsaufbau eingesetzt)

Erfassen von negativen Gedanken und Einstellungen

Zusammenhang von negativen Gedanken, Gefühlen und Verhalten verdeutlichen

Kognitionen als Hypothesen, nicht als Fakten

Realitätstestung

Reattribution, alternative Erklärungen

Entkatastrophisieren

Pros und Contras, kurzfristige und langfristige Konsequenzen von Einstellungen

 

Behandlungsheuristik:

- Zusammenhang von Stimmung (Fühlen), Denken und Handeln

- Depressionsspirale (Stoppen der depressiven Spirale, Erzielen von Veränderungen auf der Handlungs- und der kognitiven Ebene)

 

Grundelemente und Rahmenbedingungen:

- Sokratische Gesprächsführung (Benutzung offener Fragen, um willkürliche Schlussfolgerungen und Grundannahmen zu prüfen)

Benennung von ein oder zwei Schlüsselproblemen, Gesprächsverhalten ist aktiv ohne dominant zu sein, konkrete Hausarbeit, Rekapitulierung und Reformulierung, erbittet Rückmeldung, beruhigende Versicherungen und Entlastungen, Infoboschüre

 

Verhaltenstherapeutische Elemente:

 Ziele, die dadurch erreicht werden:

- Durchbrechen des Teufelskreises von Inaktivität, Passivität, Rückzug und depressiven Symptomen

- Strukturierung der Zeit bzgl. Handlungen und Aktivitäten

- Unterbrechung und Ablenkung von Grübeleine und Gedankenkreisen

- Erwerb neuer Feritgkeiten und Bewältigungsressourcen, um depr4. Verhalten und Rückfälle weniger wahrscheinlich zu machen

- Rollenspiele, Aktivitätsaufbau und verhaltesorientierte Aufgaben leifern in Form von „Experimenten“ und „Realitätsprüfungen“ wichtige Infos für die kogn. Interventionen

 

Verhaltenstherapeutische Elemente:

- Aktivitätsaufbau durch Wochenplan (Liste angenehmer Aktivitäten; allmählicher Einbau in Alltag, Tagesstrukturierung

- Verbesserung sozialer Kompetenz (Soz. Sicherheit, Kontaktverhalten, Kommunikationsfähigkeiten, wiederholte Rollenspiele mit Video).

SOKO wird nach verbaler, nonverbaler Komponente, motorisches Verh., interaktive Komponenten, inhaltlicher Komponenten beurteilt

- Verbesserung partnerschaftlicher Kommunikation (Einbeziehung der Angehörigen)

 

Kognitive Methoden

- Gedankliche Verzerrungen aufdecken (Alles-oder-Nichts-Denken, Abwehr des Positiven, geistiger Filter, übertriebene Verallgemeinerungen, Etikettierungen, Dinge persönlich nehmen..)

- Spaltenprotokoll

- Kognitionen-verändernde Interventionen

Übergeneralisierung:              unlogisch, suche nach Kriterien, welche Fälle ähnlich sind und                                                 in welchem Ausmaß

Selektive Abstraktion:             Buch führen, um Erfolge aufzeigen zu können

Übertriebenes Verantwortungsgefühl: Reattribuierung, alternative Erklärungen

Bezugnahme auf eigene Person: Benennen von Kriterien, um zu sehen, wann der Pat. im                                           Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht  

Katastrophisieren:                    Kalkulieren realistischer Wahrscheinlichkeiten, Konzentration                                      auf Ereignisse, wo nicht das Schlimmste eintraf

Dichotomes Denken:                       Kontinuum aufzeigen

 

Rückfallprophylaxe:

- Vorbereitung und Training, um das Gelernte verfügbar zu haben

- wahrscheinliche Belastungen und Krisen werden angesprochen

- Notfallplan

- Therapie allmählich ausblenden

- Booster-Sitzungen

- Materialien mitgeben, zur Auffrischung

 

Verhaltenstherapeutische Gruppen:

mit den drei zentralen Elementen Aktivitätsaufbau, Verbesserung soz. Kompetenzen und Bearbeiten kogn. Verarbeitungsmuster

 

 

(2) Interpersonelle Psychotherapie

 

 Hauptmerkmale der IPT:

- ambulante KZT (12-20)

- Wöchentliche Einzelsitzungen

- Arbeit im Hier und Jetzt

- Spezifikation durch Therapiemanual

- Wirksamkeit für unipolare, nichtspychot. Depression ist nachgewiesen

 

Initialphase:                  Symptombewältigung

Mittl. Therapiephase:            interpersonelle Schwierigkeiten

Beendigungsphase:      Trauer- und Abschiedsprozess mit Resümee

 

 

(3) Zusätzliche Therapieelemente bei Bipolarer Störung:

- Stimmungstagebuch

- Symptome der Depression und Manie

- Frühwarnsymptome

- Life-chart (zur Identifikation von mögl. Auslösern der verschiedenen Episoden)