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Schlafstörungen

 

 

Diagnosekriterien für primäre Insomnien

  • vorherrschende Beschwerde: Einschlaf- oder Durchschlafstörungen oder nicht erholsamen Schlaf für mind. einen Monat
  • klinisch sign. Leiden oder Beeinträchtigung in soz., berufl. oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Differenzialdiagnostische Aspekte:

  • nicht ausschliesslich auf Narkolepsie, atmungsgebundene Schlafstörung, Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder Parasomnie
  • nicht primär auf psychiatrische Erkrankung zurückzuführen
  • nicht direkt auf die Wirkung einer Substanz oder eine medizinische Erkrankung zurückzuführen

 

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    • Insomnien bei psychischen Störungen:

- Depression (Schlafkontinuität stark beeinträchtigt, Tiefschlafreduktion, REM-Schlafinhibition, teils Hypersomnie)

Depression kann sowohl Ursache für SS sein als auch die SS (wenn chronifiziert oder nicht adäquat bewältigt) zu Depressivität bis hin zur klinischen Depression; daher ist eine frühzeitige Behandlung zur Prävention von psych. Folgeerkrankungen geboten, da selbst die Folgeerkrankung persistieren kann.

- Angststörungen (Schlafkontinuität leicht beeinträchtigt)

- Alkoholismus (Schlafkontinuität leicht beeinträchtigt, Tiefschlafreduktion)

- Borderline-Störung (Schlafkontinuität leicht beeinträchtigt)

- Dementielle Erkrankungen (Schlafkontinuität stark beeinträchtigt, Tiefschlafreduktion)

- Essstörungen (Schlafkontinuität leicht beeinträchtigt)

- Schizophrenie (Schlafkontinuität stark beeinträchtigt)

 

  • Insomnien bei organischen Störungen:

wichtige Krankheitsbilder, die die Schlafqualität stören können:

-          Herz- und Lungenerkrankungen

-          chron. Nierenerkrankungen / Magen-Darm-Erkrankungen

-          Endokrinologische Erkrankungen

-          chron. Schmerz (Rheuma)

-          maligne Erkrankungen und chronische Infektionen

-          Epilepsien

-          Extrapyramidalmotorische Erkrankungen

-          Polyneuropathien

Beeinträchtigungen sind auf mehreren Ebenen vorstellbar:

-          organische Grunderkrankung, die spezifische Veränderungen der Schlafregulation bewirken (restless-legs-syndrom)

-          alle Erkrankungen, die mit Schmerzen einhergehen

-          schwerwiegende organische Erkrankungen sind meist mit erheblicher Angst und Sorge verbunden

-          Pharmaka, die ihrerseits den Schlaf beeinträchtigen

 

§         Substanzinduzierte Schlafstörungen

Viele der zentral wirksamen Substanzen provoziert als Nebenwirkung Symptome einer Insomnie.

Differenziert werden muss, ob die begleitende Insomnie Folge eines akuten oder chronischen Substanzmissbrauchs ist. Absetzversuche können als Therapie und Diagnostisches Hilfsmittel angewandt sind.

 

§         Nicht-organische / primäre Insomnien

 

Psychophysiologisches Bedingungsmodell (multifaktoriell) Þ Insomnien sind bedingt durch:

à    Kognitionen

Grübeln, Sorgen um den Schlaf, Mythen, negative Attributionen auf die Schlafstörung

à    Emotionen

Ärger und Wut über die Schlafstörung, Furcht vor den Konsequenzen der Schlafstörung

à    Physiologische Aktivierung

z.B. motorische Anspannung, Herzklopfen

à    Wahrnehmung des Schlafs

Fokussierung der Aufmerksamkeit auf den Schlaf, Überschätzung der Einschlaf- und Wachliegedauer, Unterschätzung der Schlafdauer

à    Ungünstige Selbsttherapieversuche

langfristige Medikamenteneinnahme mit Absetzversuchen und Reboundinsomnie, Einsatz von Alkohol als Schlafmittel

à    Dysfunktionale Schlafgewohnheiten

lange Bettzeiten, langes Wachliegen im Bett, unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, Tagesschlaf

à    Tagesbeeinträchtigungen

Müdigkeit, Erschöpftheit, sinkende Stimmung, Verminderung in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit, Einschränkung sozialer Aktivitäten

 

 

Epidemiologie

Insomnien sind sehr häufig (15-35%)

 

Verlauf und Prognose

-          meist chronisch (75% leiden bereits ein Jahr und länger)

-          erhöhtes Depressionsrisiko

-          Therapie der Insomnie mit Benzodiazepin-Hypnotika stellt selbst ein Risiko für die Chronifizierung dar (Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung, Rebound-Phänomene beim Absetzen der Benzodiazepine)

 

Komorbidität

Hohe Komorbidität mit organischen bzw. psych. Störungen und Substanzmissbrauch; deshalb vor jeder Behandlung im diagnostischen Prozess insbesondere organische bzw. psychische Störungen abklären.

 

Diagnostische Verfahren

-          SIS-D (Strukturiertes Interview zur Erfassung von Schlafstörungen nach DSM-III-R)

-          Schlaftagebuch für Diagnostik und Therapie (subj. Eindruck wichtig)

-          Schlaffragebogen von Görtelmeyer (Schlafqualität, Gefühl des Erholtseins nach dem Schlaf, Psychische Ausgeglichenheit am Abend, Psychische Erschöpftheit am Abend, Psychosomatische Symptome)

-          visuelle Analogskalen zur Erfasssung der Schlafqualität (Ort et al., 1986)

-          PSQI (Pittsburger Schlafqualitätsindex von Buysse)

 

 

Störungstheorien und Modelle der primären Insomnie

-          erhöhtes physiolog. Aktivierungsniveau (Hyperarousal-Konzept) – siehe anderes Skript:

Aktivierung “Hyperarousal” (emotional, kognitiv, physiologisch, motorisch) => Schlafbehindernde Kognitionen (Ärger über Schlaflosigkeit, Grübeln über Konsequenzen, unrealistische Erwartungen, Missattribution) => dysfunktionale Schlafgewohnheiten (lange Bettzeit, unregelmäßiger Rhythmus, Tagschlaf, schlafinkompatible Verhaltensweisen) => Konsequenzen (Müdigkeit, Stimmungsbeeinträchtigung, verminderte Leistungs-/Konzentrationsfähigkeit, verringerte Lebensqualität) => Teufelskreis

-          Lernvorgänge (Konditionierungsprozess)

-          Dysfunktionale Verhaltensweisen / fehlende oder falsche Info über Schlaf und Schlafhygiene (Schlafumgebung, Reduktion von Alkohol und Koffein , sportliche Betätigung)

-          Persönlichkeitsfaktoren (höhere Werte auf Depressivität, Angst, Neurotizismus, Ärger, Grübeln, setzen sich stark mit dem Schlaf auseinsander, Tendenz, Probleme überzubewerten, können nicht abschalten, internalisieren Konflikte, können schlecht negative Gefühle äußern)

-          Kognitive Faktoren (kogn. Anspannung, grübeln, Einstellungen und Attributionen  (Unkontrollierbarkeit, dramatische Konsequenzen), Leistungsdruck

 

Diagnostisches Vorgehen bei Insomnien:

(1)   Körperliche Anamnese/Diagnostik

- frühere und jetzige körperl. Erkrankungen

- Medikamente, Alkohol, Nikotin, Drogen

- Labor

- EEG/EKG/ggf. CT des Schädels

(2)   Psychiatrische/psychologische Anamnese

- jetzige und frühere neurotische bzw. psychotische Erkrankungen

- Persönlichkeitsfaktoren

- Konflikte

(3)   Schlafanamnese

- Interview-Leitfaden nach DSM-III-R/IV

- Schlaftagebuch

- Tagesbefindlichkeit

- Besondere Ereignisse/äußere Faktoren

- Fremdanamnese: Periodische Beinbewegungen/Atempausen/Schnarchen

- Vorgeschichte der Schlafstörungen

- Kindheit/Familienanamnese

(4)   Aktometrie (Bewegungsmessung)

(5)   Polysomnographie

- Verdacht auf Schlafapnoe

- Verdacht auf Restless Legs-Syndrom/nächtliche periodische Beinbewegungen

- Chronische therapierefraktäre Insomnie

 

Hypnotika

 

10% der Schlafgestörten nehmen Hypnotika, Benzos werden weniger verordnet. Am besten sind Benzos mit kurzer Halbwertszeit (weniger als 5 Std.), da der „Hang-over“ am Morgen ausbleibt.

 

Benzodiazepine:

Benzos verstärken den hemmenden Effekt der GABAergen Neurone. Schell wirkend und effektiv.

Probleme: Toleranz, Abhängigkeit, Rebound-Insomnie nach Absetzen bei längerer Einnahme, Kumulation bei langer Halbwertszeit, paradoxe Reaktionen, Muskelrelaxation (Sturzgefahr), Einfluss auf Gedächtnis, Verschlechterung von Apnoen

Benzodiazepinentzug: Angst, Unruhe, Schlafprobleme, Übelkeit, Tachykardie, Schwitzen, Muskelverspannungen, Kopfschmerzen, Dysphorie bei 50%; seltener Krampfanfälle, Verwirrtheit, psychoseartige Zustände.

 

Non-Diazepine: Zopiclon, Zolpidem (Stilnox) = weniger Missbrauchsmeldungen, wirksam

Sedierende Antidepressiva (z.B. Mirtazapin, Amitryptilin) = wirksam, keine Abhängigkeit, aber NW

Neuroleptika (z.B. Truxal, Dipiperon) = weniger Effektivität

Baldrian

Melatonin, Tryptophan als natürliche Schlafmittel

 

Indikation: wenn alle nicht-medikamentöse Behandlungsstrategien ausgeschöpft wurden und bei Depression, Angst, Psychosen, Demenzen

 

Die Kombinationsbehandlung ist abhängig von der Motivation des Pat. Es ist eher sinnvoll, die medikamentöse Behandlung durchgängig durchzuführen, bis zum Erreichen ausreichender Schlafgüte, dann unter gleichzeitiger Anwendung des Gelernten einen schrittweisen, langsamen Absetzversuch der Medis unternehmen.