Kirsten Brennecke

Spezifische (isolierte) Phobien

 

 

 

1. Diagnostische Kriterien nach ICD-10_________________________________________

 

1. Entweder 1. oder 2.:

 

1. deutliche Furcht vor einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation, außer Agoraphobie oder sozialer Phobie
2. deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen, außer Agoraphobie oder sozialer Phobie

 

Häufige phobische Objekte und Situationen sind Tiere, Vögel, Insekten, Höhen, Donner, Flüge, kleine geschlossene Räume, Anblick von Blut oder Verletzungen, Injektionen, Verzehr bestimmter Speisen, Urinieren oder Defäzieren auf öffentlichen Toiletten, Zahnarzt- und Krankenhausbesuche.

 

1. Angstsymptome in den gefürchteten Situationen zu irgendeiner Zeit seit Auftreten der Störung sind wie in Kriterium B. von Agoraphobie F40.0 (mindestens 2 Angstsymptome, davon eins der vegetativen Symptome: Palpitation, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz, Schweißausbrüche, fein- oder grobschlägiger Tremor, Mundtrockenheit, Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Thoraxschmerzen oder –missempfindungen, Nausea oder abdominelle Missempfindungen, Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit, Gefühl, Derealisation, Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“, Angst zu sterben, Hitzewallungen oder Kälteschauer, Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle).

 

1. Deutliche emotionale Belastung durch die Symptome oder das Vermeidungsverhalten; Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind.

 

1. Die Symptome sind auf die gefürchtete Situation oder auf Gedanken an diese beschränkt.

 

Wenn gewünscht, können die spezifischen Phobien wie folgt unterteilt werden:

-         Tier- Typ

-         Naturgewalten, z.B. Höhen, Stürme, Wasser

-         Blut-Injektions-Verletzungs-Typ

-         Situativer Typ (z.B. Fahrstuhl, Tunnel, Flugzeug)

 

 

2. Differentialdiagnose_____________________________________________________

·        Spezifische Phobien lassen sich differentialdiagnostisch von anderen Angststörungen vor allem dadurch abgrenzen, dass die betroffenen Personen in Abwesenheit des phobischen Objektes bzw. der gefürchteten Situation keine Furcht und damit auch keinen Leidensdruck verspüren.

·        Schwierig kann manchmal die diagnostische Unterscheidung von Spezifischer Phobie vom situativen Typus und der Panikstörung mit Agoraphobie sein, da bei beiden Störungsbildern ähnliche Situationen vermieden werden (z.B. Autofahren, Fliegen, Enge). Folgende Kriterien sollten in diesem Fall bei der Differentialdiagnose beachtet werden:

o       Der Angstinhalt: Spezifische Phobiker befürchten eher die Gefährlichkeit der Situation, z.B. das Flugzeug könnte abstürzen, während Agoraphobiker eine starke Angst davor haben in diesen Situationen im Falle einer Panikattacke nicht schnell genug zum Notarzt zu kommen und möglicherweise zu sterben.

o       Die Art und Anzahl der Panikattacken: Personen mit Spezifischer Phobie haben außerhalb der gefürchteten Situation deutlich seltener Panikattacken als Agoraphobiker und die Störung – anders als die Panikstörung mit Agoraphobie – beginnt häufig auch nicht mit einer initialen Panikattacke.

o       Anzahl der Situationen, die vermieden werden: Spezifische Phobie situativer Typ vermeiden deutlich weniger Situationen. Das Vermeidungsverhalten bei Panikstörung und Agoraphobie ist meist stärker generalisiert.

o       Ausmaß der allgemeinen Ängstlichkeit: Bei Panikstörung und Agoraphobie deutlich höher.

• DD Soziale Phobie: kann auf der Basis des Inhalts der Furcht erfolgen
• DD Zwangsstörung: kann auf der Basis des Vermeidungsverhaltens zum Zwangsinhalt (z.B. Furcht vor Kontamination) erfolgen
• DD Hypochondrische Störung und Spezifische Phobie, anderer Typus (z. B. Furcht vor Krebs, Geschlechtskrankheiten und Vermeidung von Situationen, in denen man sich diese Krankheit zuziehen könnte): Personen mit einer Hypochondrie leben in einer ständigen Angst, die Krankheit zu haben, während Personen mit einer spezifischen Phobie fürchten sich eine Krankzeit zuzuziehen.

 

 

3. Komorbidität__________________________________________________________

Komorbidität von Spezifischer Phobie und:
Sozialer Phobie	44 %
Agoraphobie	27 %
Panikstörung	15 %
Generalisierte Angststörung	16 %

 

·        Das Risiko zusätzlich im Laufe seines Lebens sekundär an einer Depression, Essstörung oder an einer Abhängigkeit zu erkranken ist deutlich erhöht (je nach Studie um das 2- bis 4fache)

 

4. Diagnostik_____________________________________________________________

·        DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen

·        SKID

·        Selbstbeurteilungsskalen aus Hamm A. 2006: Erfassung des Schweregrades einer Spinnenphobie (SPQ), Schlangenphobie (SNAQ), sowie der Blut- und Verletzungphobie (MQ)

·        Claustrophobia Questionnaire (CLQ)

·        Dental Fear Survey (DFS)

 

5. Epidemiologie__________________________________________________________

Die Lebenszeitprävalenz für eine spezifische Phobie schwankt je nach Studie zwischen der niedrigsten Rate von 6 % in Neuseeland (Oakly-Brown et al., 1989) bis zu 15 % in den USA (Ergebnisse der Epidemiological Catchment Study ECA mit 20000 Befragten; Myers et. Al., 1984)

 

Prävalenzraten in Deutschland: 

Lebenszeitprävalenz	8 %
Sechs-Monats-Prävalenz	6 %
Geschlechterverhältnis (Frauen:Männer)	2:1

 

·        Durchschnittliches Alter bei Erkrankungsbeginn liegt bei 15 Jahren. Allerdings variiert das Alter bei Erkrankungsbeginn zwischen den verschiedenen Phobie-Typen (Phobie des Umwelt-Typs tritt bereits in der Kindheit auf. Bei Tierphobie sowie Blut-, Spritzen und Verletzungsphobie liegt der Erkrankungsgipfel zwischen dem 5. und 9. Lebensjahr)

 

6. Ätiologie/Störungsmodell________________________________________________

·        Konditionierungsansätze: Theorie der Furchtkonditionierung. In der ursprünglichen Version von Mowrer – der sogenannten Zwei-Faktoren-Theorie – ging man davon aus, dass in einem ersten Schritt Furcht durch Klassisches Konditionieren erlernt wird, dieser gelernte Furchtzustand motiviert und initiiert dann zu Vermeidungsverhalten und wird durch negative Verstärkung aufrecht erhalten → Kritik der Zwei-Faktoren-Theorie, da sich gezeigt hat, dass Furcht und Vermeidung voneinander dissoziiert sein können (z.B. trotz Herzratenbeschleunigung und intensiver Furcht springen unerfahrene Fallschirmspringer). Viele Phobiker (ca. 50 %) können sich auch an keine direkte aversive Lernerfahrung erinnern!

·        Drei Wege zum Erwerb einer Spezifischen Phobie (Rachman)

o       durch eigene aversive Lernerfahrungen (Konditionierungsprozesse)

o       durch die Beobachtung von ängstlichen Modellen (Modelllernen)

o       durch die Übermittlung negativer Nachrichten und Informationen (semantisches Lernen)

·        Fehlende Bewältigung frühkindlicher Furchtdispositionen

Phobien entstehen nicht durch aversive Lernerfahrungen sondern im Gegenteil dadurch, dass in der frühen Kindheit nicht ausreichend gelernt wird, die existierenden, angeborenen Furchtdispositionen, z.B. vor Höhe, durch „positive“ Lernerfahrungen zu bewältigen.

·        Der Einfluss von genetischen und Temperamentsfaktoren

o     Verhaltensgehemmtheit prädisponiert zur Entwicklung von Angststörungen (Kagan & Snidman, 1999)

o     Spezifische Phobien treten familiär gehäuft auf. 31 % der Verwandten erste Grades von Patienten mit Spezifischen Phobien weisen ebenfalls eine solche Störung auf, wobei das familiäre Risiko bei Frauen stärker ausgeprägt ist als bei Männern.

o     Bei Phobikern vom Blut-, Spritzen- und Verletzungs-Typus scheint das familiäre Risiko noch etwas größer zu sein.

·        Integratives, biopsychosoziales Störungsmodell

o     Jeder Mensch trägt ein Furchtsystem in sich, das uns Gefahren erkennen lässt. Dieses Furchsystem ist beeinflusst von genetischen Faktoren, kindliche Erfahrungen von Kontrollverlust und Ohnmacht (unkontrollierte Umgebung führt zu einer Übererregbarkeit des Furchtsystems) und aversiven Lernerfahrungen mit dem gefürchteten Objekt (direkt oder beobachtet). Diese 3 Ursachen können für eine Übererregbarkeit des Furchtsystems verantwortlich sein und eine Phobie auslösen.

→ Phobien sind das Ergebnis einer Übererregbarkeit dieses Furchtsystems

 

7. Therapie______________________________________________________________

·        Reizkonfrontation in vivo: Als sehr effektiv hat sich eine langfristige Konfrontation von 2 bis 3 Stunden innerhalb einer Therapiesitzung herausgestellt. Jede Konfrontationsbehandlung besteht aus drei Phasen:

o       Kognitive Vorbereitung: dem Patienten wird eine Begründung für das gewählte therapeutische Vorgehen gegeben. Dazu wird ein plausibles Störungsmodell erarbeitet und die Auswirkung des Vermeidungsverhaltens erklärt.

Zusammenfassung der wichtigsten Punkte der kognitiven Vorbereitung

- Behandlung ist Teamarbeit

- Jede einzelne Übung wird zuerst angekündigt, bevor die Übung beginnt

- Jede Übung wird zuerst vom Therapeuten vorgemacht

- Die Übung beginnt erst, wenn der Patient zugestimmt hat, die Übung

  durchzuführen

o       Direkte Reizkonfrontation: Der Patient nähert sich soweit wie möglich dem angstbesetzten Objekt oder Situation, wenn die Angst nachlässt weitere Annäherung, Beenden der Reizkonfrontation erst wenn das Angst- bzw. Furchtniveau auf mindestens 50 % des höchsten Niveaus abgesunken oder die Furcht ganz verschwunden ist. Reizkonfrontation ist wirkungsvoller wenn verschiedene Objekte oder Situation konfrontiert werden (z.B. vier verschiedene Spinnen) → vergangene Erfahrungen werden nicht völlig ausgelöscht und vergessen, sondern vielmehr lernt der Organismus, seine Furcht, aktiv zu hemmen und neu zu lernen, dass er sich nicht mehr zu fürchten braucht.

o       Aufrechterhaltungsprogramm: Patient führt Selbstexpositionsübungen durch, berichtet Therapeut regelmässig darüber, Umgang mit Rückschritten wird besprochen

·        Reizkonfrontation in sensu

Emotionale Vorstellungstexte müssen so konstruiert sein, dass prozedurale Repräsentationen aktiviert werden, d.h. somatische und vegetative Veränderungen ausgelöst werden können, am besten mit persönlich erlebten Szenen → keine Anwendung von Entspannungsverfahren, denn die Konfrontation in sensu ist umso erfolgreicher, je stärker  das autonome Erregungsniveau während der Imagination furchtauslösender Szenen ist.

·        Kombination von Konfrontation und Entspannung

o       Nur sinnvoll,  wenn eine Spezifische Phobie behandelt werden soll, welche durch ein sehr starkes, sympathikoton dominiertes vegetatives Furchtprofil gekennzeichnet ist (vor allem bei Spezifischen Phobien vom Tier- oder Umwelt-Typus der Fall)

o       Konfrontation und Angewandte Anspannung („applied tension“) bei Blut-, Spritzen- und Verletzungs-Typus

 

8. Effektivität und Prognose___________________________________________________

→Insgesamt lassen sich bei verschiedenen Spezifischen Phobien mit

     verhaltenstherapeutischen Reizkonfrontationsverfahren in 77 bis 94 % der Fälle klinisch

     bedeutsame Verbesserungen erzielen (Bestätigung durch Meta-Analyse von Ruhmland und

     Margraf, 2001)

 

Art der Phobie	Behandlungsmethode	Klinisch gebessert (%)	Behandlungsdauer (Std.)
Schlangenphobie	Teilnehmendes Modellernen	87 %	1,9 Std.
Spinnenphobie	Exposition in vivo	89 %	2,1 Std.
Blut-, Verletzungs- Spritzenphobie	Exposition in vivo + Angewandte Anspannung	80 %	2,0 Std.
Klaustrophobie	Exposition in vivo	80 %	3,0 Std.
Höhenphobie	Geführtes Erfolgslernen*	77 %	3,5 Std.

* Therapeut als Modell und Stütze, der sich in der Exposition langsam distanziert